Les risques de la pilule

Les risques de la pilule

Toute prise de médicaments comporte un risque : l'aspirine, des vitamines peuvent parfois provoquer des accidents. La pilule n'échappe pas, bien entendu, à cette règle.

Pourquoi tant de polémiques autour des « dangers » de la pilule ?

Avant tout, parce que la pilule symbolise la contraception. Elle a donc focalisé contre elle toutes les prises de position des adversaires de la régulation des naissances. On ne peut que regretter qu'un certain nombre de médecins, hostiles à la contraception pour des motifs personnels ou religieux, n'aient pas le courage d'avouer les vrais motifs de leur opposition à la pilule, et mettent en avant des « dangers » le plus souvent imaginaires ou en tout cas considérablement déformés. Certains journaux ont fait de l'attaque de la pilule un de leurs chevaux de bataille favoris. Il faut croire qu'ils ont bien peu de choses à dire ou à apprendre à leurs lecteurs par ailleurs.

Aux yeux d'autres médecins, la pilule représente un médicament destiné à des femmes bien portantes. Ils estiment que l'on peut prendre un risque thérapeutique en face des dangers que ferait courir au patient une maladie non traitée, mais pas vis-à-vis d'un sujet « bien portant ». Adopter une telle attitude, c'est oublier :

• Que de toute façon 80 % des gens venus consulter leur médecin ( gynéco) ne sont pas réellement « malades » ; ils sont ce qu'on appelle des « fonctionnels », c'est-à-dire des sujets qui se croient malades ; leurs symptômes traduisent en réalité un surmenage, une angoisse, une situation conflictuelle, etc. A ces sujets non pas réellement « malades » mais « fonctionnels », combien de tranquillisants et autres remèdes, pour « digérer » par exemple, ne prescrit-on pas ?
• Que la consultation de contraception permet au contraire d'effectuer un véritable dépistage d'un certain nombre de maladies, cancers en particulier
• Qu'enfin, il est certainement moins dangereux d'avaler une pilule que d'allumer une cigarette ou de conduire une voiture sur les routes de France. S'il fallait une ordonnance pour conduire une automobile, combien de médecins oseraient la rédiger ?

Enfin il ne faut pas oublier que la pilule constitue une méthode de contraception librement choisie par la consultante. Si risque il y a, il est donc accepté par celle-ci. Le devoir du médecin est de l'informer objectivement et de minimiser ce risque en dépistant une éventuelle contre-indication.

Un principe essentiel : la pilule est exceptionnellement dangereuse en soi. Elle constitue surtout un révélateur d'une affection ou d'une prédisposition latente d'où l'absolue nécessité de contrôles médicaux réguliers avant et pendant son utilisation.

Le risque métabolique de la pilule

Les constituants de la pilule sont métabolisés par le foie. Métabolisés c'est-à-dire détruits. Aussi la formule chimique de ses constituants est-elle étudiée pour résister quelques heures avant d'être détruits, sinon la pilule n'agirait pas. Les hormones naturelles sécrétées par l'ovaire sont détruites par le foie en quelques minutes, ce qui est compensé par une sécrétion permanente. En revanche, une pilule prise une fois par 24 heures doit être plus résistante. C'est la raison pour laquelle on ne peut pas, à l'heure actuelle, fabriquer une pilule avec des hormones naturelles.

Toute pilule impose donc, par définition, un surcroît de travail au foie. Si la pilule est lourdement dosée, le travail supplémentaire sera important, et s'accompagnera parfois de perturbations métaboliques. C'est la raison pour laquelle il vaut mieux utiliser les pilules minidosées, qui imposent au foie un travail très léger, et ne s'accompagnent pratiquement pas de modifications métaboliques.

Les pilules lourdes pouvaient provoquer

Une diminution de la tolérance aux hydrates de carbone, c'est-à-dire aux glucides ; ce phénomène passait inaperçu chez les femmes bien portantes, mais pouvait aggraver la tendance au diabète chez les femmes prédiabétiques

Une tendance à l'élévation des graisses du sang, ici encore phénomène surtout net chez les femmes prédisposées

Le risque vasculaire de la pilule

Ce problème a été évoqué peu de temps après l'apparition des pilules, devant la constatation de phlébites avec parfois embolie pulmonaire chez des utilisatrices.

Il résulte des très nombreux travaux consacrés depuis à ce sujet :

• Que les accidents vasculaires frappent essentiellement les femmes prédisposées, et en particulier celles ayant une hyperlipidémie (excès de graisses du sang)
• Que ces accidents, au demeurant fort rares, surviennent surtout avec les pilules lourdement dosées
• Qu'un tabagisme important (plus de 15 cigarettes par jour) augmente ce risque après 40 ans

L'utilisation d'une minipilule ne pose donc pratiquement pas de problème à cet égard, à condition de déceler une éventuelle prédisposition par un examen clinique préalable et la détermination, au laboratoire, du taux des principales graisses du sang : cholestérol et triglycérides.

Si le taux de cholestérol sanguin est légèrement élevé ou simplement à la limite supérieure de la normale, votre médecin demandera alors un dosage des différentes fractions du cholestérol.

Il existe en effet plusieurs sortes de cholestérol schématiquement appelés « bon » et « mauvais » cholestérol. En réalité, nous avons tous un peu de ces deux fractions, ce qui compte en réalité, c'est l'équilibre entre elles. Dès que le cholestérol global apparaît légèrement élevé, il importe de vérifier si cette élévation porte sur le « bon » cholestérol, auquel cas il n'y a aucun problème, ou sur le « mauvais » : dans ce cas, des mesures diététiques s'imposent.

La surveillance régulière de la tension artérielle est également un élément, la pilule devant être interrompue devant toute élévation importante.

On ne saurait trop insister sur l'importance de ces éléments de surveillance : les rares accidents observés avec les pilules sont parfois dramatiques :

• Phlébite avec ou sans embolie pulmonaire
• Accidents vasculaires cérébraux avec hémiplégie c'est-à-dire paralysie de la moitié du corps et parfois troubles de la parole
• Infarctus du myocarde

Le risque génétique de la pilule

Le risque génétique constitue la fausse accusation la plus importante jamais proférée à l'encontre de la pilule. Cette accusation a été essentiellement proférée par des médecins n'ayant jamais étudié ce problème, et dont les opinions farouchement opposées à la contraception puis à l'interruption volontaire de grossesse étaient notoires. Ces accusations ont malheureusement inquiété de nombreuses utilisatrices.

Le point de départ de cette triste histoire (triste pour le renom de certains médecins, pas pour celui de la pilule qui, nous le verrons, n'y est strictement pour rien) est le suivant :

En 1967, le Canadien D. Carr, spécialiste en génétique, étudie des embryons expulsés par fausse couche chez une dizaine de patientes ayant au préalable utilisé des pilules. Il observe des malformations dans 60% des cas environ, et se pose alors la question d'une éventuelle relation avec la prise préalable de pilule. Sa série étant courte, et ne disposant pas de population témoin comparative, ce chercheur se garde bien de conclure. D'autres malheureusement le feront pour lui.

Le ridicule ne tuant plus en France, ces derniers se portent toujours bien... Mais revenons à notre histoire : deux chercheurs français, M. et Mme Boue, entreprennent une vaste étude et s'aperçoivent que les fausses couches spontanées sont dues, dans 60 % des cas, à des malformations chromosomiques. Cette proportion étant strictement identique qu'il y ait eu ou non utilisation de pilule, cette dernière ne peut donc pas être tenue pour responsable.

Depuis, les études consacrées à ce sujet se sont multipliées ; on a étudié :

• L’aspect des nouveau-nés observés après arrêt de la pilule ; ils sont en tous points identiques à ceux étudiés chez des femmes n'ayant jamais utilisé de pilule : même poids de naissance, même proportion de filles et de garçons, même taux de mortalité néo-natale, même proportion de malformations
• L’aspect des chromosomes mis en culture en présences de constituants de la pilule : aucune déformation n'apparaît

Certains médecins ignorant la physiologie génitale féminine ont aussi parlé du risque « d’ovule vieilli » qui serait fécondé une fois la pilule arrêtée. Rappelons que les ovules se forment pendant la vie embryonnaire. Tout ovule a donc l'âge de la femme qui le porte, plus quelques mois de vie embryonnaire.

D'autre part nous avons vu que le phénomène d'atrésie folliculaire (c'est-à-dire d'atrophie et de disparition des follicules) commençait pendant la vie embryonnaire, et était indépendant ensuite des règles ou des grossesses.

Le risque de cancer de la pilule

Pourquoi cette question se pose-t-elle à propos de la pilule ? Parce que celle-ci contient deux constituants dont l'un, le composé estrogénique, a été accusé de pouvoir favoriser l'éclosion de certains cancers génitaux.

Ce problème a été évoqué dès les années 30, c'est-à-dire avant la découverte de la pilule. Un chercheur français, le Pr Lacassagne, observait alors que le fait de donner un composé estrogénique à fortes doses à une certaine race de souris favorisait l'éclosion de cancers de la mamelle chez les femelles. On s'est aperçu depuis que ces souris étaient porteuses d'un facteur viral, transmis par le lait, qui était le véritable agent cancérigène. Les estrogènes ne faisaient qu'aggraver l'évolution des lésions.

De très nombreuses expérimentations animales ont montré que les constituants de la pilule étaient incapables d'induire l'apparition d'un cancer. Si on provoque un cancer de la mamelle chez la rate à l'aide de dérivés du goudron, l'administration des constituants de la pilule aggrave ensuite la lésion. En revanche si on donne d'abord ces constituant à l'animal, il n'est plus possible ensuite d'induire l'apparition d'un cancer avec les dérivés du goudron. Autrement dit, chez la rate tout au moins, la prise d'une pilule semble avoir un rôle préventif favorable, avant l'apparition du cancer, et un rôle aggravant si le cancer est préexistant.

Des résultats paradoxaux ont été constatés chez des chiennes Beagle aux USA il y a quelques années : l'administration de certains progestatifs utilisés dans quelques marques de pilules induisait l'apparition de nodules mammaires. Ces produits furent précipitamment retirés... puis on s'aperçut que le métabolisme des progestatifs était totalement différent chez ces chiennes et dans les autres espèces animales, femme y compris, et que toute extrapolation était impossible.

Chez la femme, la plupart des statistiques actuellement disponibles sont rassurantes :

Comparativement à une population témoin, il n'y a pas plus de cancers du sein parmi les utilisatrices de pilules. On constate même moins de tumeurs bénignes chez celles-ci.

Une seule statistique récente a apporté une note discordante, considérant que prendre une pilule avant 25 ans augmentait légèrement le risque de développer ultérieurement un cancer du sein. Cette étude est actuellement très critiquée par les épidémiologistes. Rappelons qu'on admet qu'avoir un enfant avant 25 ans protège contre le risque de cancer. Indirectement donc, si prendre la pilule recule l'âge de la première maternité, la femme perd le facteur de protection de celle-ci.

Rappelons enfin la nécessité d'un examen préalable des seins avant toute prise de pilule, celle-ci pouvant accélérer l'évolution d'un cancer préexistant.

En ce qui concerne le cancer de l'utérus, ou plus exactement de l'endomètre, l'administration prolongée d'estrogènes seuls pourrait être néfaste. Le fait d'y ajouter un progestatif de synthèse constitue au contraire un élément protecteur. En provoquant des règles régulières avec une pilule, on évite même semble-t-il l'apparition de cancer de l'endomètre qui pourrait survenir chez des femmes ayant des troubles importants du cycle menstruel , c'est-à-dire chez celles qui ne sécrètent pas ou pas assez de progestérone.

Rappelons enfin que la consultation de contraception offre au médecin la possibilité de réaliser un véritable dépistage systématique du cancer chez des femmes qui ne seraient pas venues se faire examiner si ce n'était pour obtenir un procédé contraceptif.