l'insuffisance cardiaque de l'enfant

Définition l'insuffisance cardiaque de l'enfant

L'insuffisance cardiaque (I.C.), définie comme étant l'incapacité du cœur à assurer un débit sanguin suffisant aux besoins de l'organisme, notamment en oxygène, réalise un tableau clinique grave qui nécessite un diagnostic précoce et un traitement urgent. Aussi une démarche diagnostique logique devra :

Reconnaître et confirmer l'I.C. : rôle du diagnostic positif
Éliminer rapidement ce qui peut simuler une I.C
Rechercher une étiologie dont le traitement complétera le traitement digitalo-diurétique entrepris dès le diagnostic posé : diagnostic étiologique puis traitement

Diagnostic positif l’insuffisance cardiaque de l'enfant

L'I.C. réalise chez l'enfant un tableau clinique où les signes fonctionnels s'associent à des signes physiques variables et où la radiologie est essentielle.

A) signes fonctionnels

La dyspnée : d'intensité variable, elle va de la simple gêne lors de la prise des biberons jusqu'au tableau de détresse respiratoire
La cyanose
L'agitation
La toux : impérieuse, peut réaliser le seul symptôme
Signes digestifs trompeurs : diarrhée, vomissement, anorexie

B) signes physiques

Signes périphériques : liés à la stase veineuse. Il peut s'agir de

I ‘hépatomégalie : constante, plus ou moins importante, douloureuse avec reflux hépato-jugulaire spontané ou provoqué à la pression du foie
Les œdèmes : sont rares chez l'enfant, peuvent s'exprimer par une ascension insolite du poids
La tension artérielle : souvent abaissée, parfois élevée (cas des glomérulonéphrites hypertensives)
La splénomégalie : peut se voir dans la grande I.C

Signes cardiaques et vasculaires

La tachycardie : constante, entre 150 et 200 battements/mn
Assourdissement des bruits du cœur et bruits de galop : sont inconstants

Signes d’accompagnement : plus ou moins constants, il peut s'agir de :

Une oligurie
Une protéinurie modérée
Râles polymorphes

A ce stade le Diagnostic est évoqué, il faut le confirmer par la radiologie car chez l'enfant il n'existe pas d'I.C sans gros cœur

c) Signes radiologiques

Examen de grande importance, la Rx du thorax prise strictement de face et en inspiration montrera une cardiomégalie d'importance variable qui sera évaluée grâce à l'indice cardiothoracique (ICT)

Plus grand hémi diamètre transverse droit du cœur + le gauche sur le plus grand diamètre transverse du thorax qui est supérieur à 0,50

D'autres anomalies peuvent être accessoirement notées

Des images hilaires accentuées
Des images floconneuses périhilaires par stase veineuse
Des épanchements pleuraux, plus rarement

A ce stade, le diagnostic différentiel est posé. Les autres examens paracliniques (échocardiographie, électrocardiogramme et biologie) ne viennent que pour étayer un diagnostic étiologique ou évaluer le retentissement de l'I.C. Dès cette étape, un traitement d'urgence doit être entrepris mais par commodité de présentation, ce chapitre sera traité à la fin de la question

Diagnostic différentiel de l'insuffisance cardiaque de l'enfant

Le diagnostic ne fait généralement pas de doute, il faut néanmoins savoir éliminer :

1) Chez le nouveau-né

L’infection néonatale : du fait de l'hépatomégalie et de la tachycardie
L’enfant de mère diabétique : du fait de ses méga viscères (gros foie, gros cœur)

2) Chez le nourrisson

La bronchopneumopathie aiguë dyspneisante : du fait de la distension emphysémateuse, on a un abaissement des coupoles diaphragmatiques donc du foie mais la hauteur inchangée du foie, et le cœur de volume normal à la radio récusent le diagnostic
L.I.C. est reconnue et confirmée, après avoir éliminé ce qui peut la simuler, les premières mesures sont prises en même temps qu'une étiologie est recherchée

Diagnostic étiologique de l'insuffisance cardiaque de l'enfant

La recherche étiologique, basée sur l'anamnèse, l'examen clinique et les examens paracliniques est capitale car non seulement elle va guider la thérapeutique mais renseigner aussi sur le pronostic de la maladie. Cette étiologie peut être extracardiaque mais surtout cardiaque.

A) causes extracardiaques

Les B.P.A.D: ne sont responsables d'I.C. que s'il existe une cardiopathie sous-jacente qu'elle décompense ou s'il existe une localisation cardiaque surajoutée à l'atteinte pulmonaire |myocardite au cours des pneumopathies virales par exemple ou péricardite purulente à la suite d'une staphylococcie pleuropulmonaire
Les causes rénales : plus rares, essentiellement glomérulonéphrite aiguë hypertensive, néphroblastome ...
L'hypertension artérielle : qu'elle soit permanente (coarctation de l'aorte) ou paroxystique (cas du phéochromocytome ou du neuroblastome)
L'anémie aiguë : qui se voit au cours d'anémie hémolytique surtout

B) Causes Cardiaques

Sont les plus fréquentes, par ordre de fréquence décroissante on retrouve

Chez le nourrisson

Les cardiopathies congénitales : qu'elles soient cyanogènes ou non
Le trouble du rythme cardiaque
Les cardiopathies infectieuses : myocardite aiguë, péricardite purulente
Causes plus rares : la fibroélastose sous endocardique, la glycogénose cardiaque, l'hypocalcémie

Chez l'enfant plus grand

Le rhumatisme articulaire aigu + + + : par le biais d'une atteinte inflammatoire (myocardite, péricardite, plus rarement valvulopathie) ou greffe bactérienne (endocardite d'Osler)

Les cardiopathies congénitales :

Causes rares :

Péricardite aiguë purulente ou virale
Cardiomyopathies
Les tumeurs cardiaques
L’hypocalcémie
Glycogénose cardiaque
Collagénoses

Traitement de l'insuffisance cardiaque de l'enfant

Urgent pour son volet symptomatique, il sera ensuite étiologique parfois préventif

A) Traitement curatif

Urgent : il aura pour but de ralentir la fréquence cardiaque, d'améliorer les conditions circulatoires afin de diminuer le travail que le cœur aura à fournir tout en augmentant sa contractilité. Fera appel à des :

Mesures générales

Repos strict en position 1/2 assise
Corriger l'hypoxémie par traitement de l'œdème pulmonaire éventuel, des troubles de la ventilation si nécessaire
Maintenir un taux d'hémoglobine correct afin d'assurer un transport optimal de l'oxygène
Assurer un apport calorique suffisant sans surcharge volémique (50 cc/kg/j de SGH à 10 ou 15% en moyenne)

Mesures spécifiques

Les digitaliques : le plus utilisé est la digoxine à raison de 7 à 15 mcg/Kg/j selon le poids de l'enfant, à donner en trois prises
L’ampoule injectable de 2 ml à 500 mcg ou soluté buvable à 0,05 %、 50 mcg/mll sous surveillance clinique, électrique et biologique (dosage de la diogxinémie) stricte et après avoir éliminé les contre-indications |cardiomyopathie obstructive, anémie aiguë)
Les diurétiques : ont une place de choix dans le traitement de l'I.C. en association avec les digitaliques. Le plus utilisé est le furosémide ou Lasilix. Présenté sous forme d'ampoule de 2 ml à 20 mg et de comprimés à 20 et 40 mg, il se donne à raison de l à 2 mg/Kg/j avec adjonction de potassium dès que la diurèse reprend
Les vasodilatateurs : de plus en plus utilisés en pédiatrie malgré leur maniement difficile, notamment en cas d'I.C. chronique par hypertension artérielle ou myocardiopathie primitive peu ou pas améliorée par le traitement digitalo-diurétique

B) traitement étiologique

Variable selon l'étiologie retrouvée ainsi pour

le RAA : corticothérapie et Pénicillinothérapie
La Péricardite purulente : traitement antibiotique plus ou moins drainage
Les Cardiopathies congénitales : cure chirurgicale après le cap de l'urgence, si possible....

C) Traitement Préventif

Revient à la prévention du risque streptococcique par le traitement correct des infections ORL ou Cutanées streptococciques car le RAA reste une cause fréquente d'I.C. de l'enfant Algérien et constitue un véritable problème de santé publique

En conclusion

L'insuffisance cardiaque constitue donc un tableau clinique dramatique nécessitant un diagnostic précoce et un traitement urgent et où les cardiopathies congénitales se disputent la 1ere place dans les 6 premiers mois de la vie, les myocardites aiguës et les troubles du rythme au cours des 2 premières années et le R.A.A après 5 ans.